SINIESTROS

En caso de tener un siniestro le solicitaremos llenar el siguiente formulario, adjuntar las fotos y enviarlo. Sino puede contactarnos por nuestros canales de comunicación en la sección CONTACTO. Muchas Gracias

*Por favor complete el formulario en mayúsculas.

DATOS PERSONALES

NOMBRE Y APELLIDO DEL CONDUCTOR

NOMBRE Y APELLIDO DEL TITULAR DE VEHICULO

DOMICILIO DEL CONDUCTOR

DOMICILIO DEL TITULAR DEL VEHICULO

TELÉFONO/CELULAR

DNI DEL CONDUCTOR

DNI DEL TITULAR DEL VEHÍCULO

Describa brevemente como fue el siniestro:

DATOS DEL VEHICULO
MARCA

MODELO

AÑO

PATENTE DEL VEHÍCULO

NUMERO DE CHASIS

NUMERO DE MOTOR

DATOS DE TERCEROS

NOMBRE Y APELLIDO DEL CONDUCTOR

NOMBRE Y APELLIDO DEL TITULAR DE VEHICULO

DOMICILIO DEL CONDUCTOR

DOMICILIO DEL TITULAR DEL VEHICULO

DNI DEL CONDUCTOR

DNI DEL TITULAR DEL VEHÍCULO

COMPAÑÍA ASEGURADORA

Nº DE POLIZA

MARCA

MODELO

AÑO

PATENTE DEL VEHÍCULO

NUMERO DE CHASIS

NUMERO DE MOTOR

DATOS DEL SINIESTRO

FECHA

HORA

LUGAR DE OCURRENCIA

COMPAÑÍA ASEGURADORA

NUMERO DE POLIZA

TESTIGOS DEL HECHO EN CASO DE EXISTIR LESIONES

Nombre

Email de Contacto

Adjuntar fotos:

SINIESTROS

Log In