*Por favor complete el formulario en mayúsculas.
NOMBRE DEL ASEGURADO:
DNI:
FECHA DE NACIMIENTO:
DOMICILIO:
FORMA DE PAGO TarjetaCBU
Banco:
Nº CBU:
NOMBRE DEL TITULAR
NÚMERO DE TARJETA
TIPO DE TARJETA (Visa, Mastercard, etc)
FECHA DE VENCIMIENTO Mes: Año:
DOMICILIO DEL RIESGO
Calle:
Nº:
Código Postal:
INCENDIO EDIFICIO
M2 cubiertos del lugar: Valor de la propiedad $: Alarma:sino Disyuntor:sino
TECHO TejasLosaChapa
Como linda con vecinos ParedAlambrado
Altura de pared Altura Alambrado
En caso de existir un terreno baldio completar detalles
INCENDIO CONTENIDO GENERAL Cubre la totalidad de los bienes que conforman el ajuar de la vivienda (Valor estimado de la vivienda) $:
RESPONSABILIDAD CIVIL LINDEROS Cubre daños materiales a las viviendas linderas sólo por incendio y/o explosión. $:
ROBO Y/O HURTO CONTENIDO GENERAL Incluye los bienes que corresponden al ajuar de una vivienda, como así también aquellos bienes que no encuadren dentro de la cobertura de Electrodomésticos y Seguro Técnico. $:
ROBO ELECTRODOMÉSTICOS * No son campos obligatorios, unicamente complete los campos necesarios
Equipos de Audio: Marca Modelo Número serie Valor $
TV: Marca Modelo Número serie Valor $
Video Reproductores: Marca Modelo Número serie Valor $
Equipos Reproductores Blu-Ray: Marca Modelo Número serie Valor $
DVD (incluyendo los portátiles): Marca Modelo Número serie Valor $
Home Theater: Marca Modelo Número serie Valor $
Consolas de juego: Marca Modelo Número serie Valor $
Otros 01: Marca Modelo Número serie Valor $
Otros 02: Marca Modelo Número serie Valor $
Otros 03: Marca Modelo Número serie Valor $
Otros 04: Marca Modelo Número serie Valor $
Monto total:
ADJUNTAR FOTOS DE ELECTRODOMESTICOS:
OBJETOS DIVERSOS (* en caso que quiera cubrir tanto afuera como adentro de la vivienda, tildar el campo en cada item)
Se podrán asegurar por INCENDIO Y ROBO aquellos elementos que por sus características conviene cubrir dentro y fuera del domicilio.
Filmadora: dentrofuera Marca Modelo Número serie Valor $
Cámara fotos: dentrofuera Marca Modelo Número serie Valor $
instrumentos musicales: dentrofuera Marca Modelo Número serie Valor $
GPS: dentrofuera Marca Modelo Número serie Valor $
Otros Objetos 01: dentrofuera Nombre Marca Modelo Número serie Valor $
Otros Objetos 02: dentrofuera Nombre Marca Modelo Número serie Valor $
Otros Objetos 03: dentrofuera Nombre Marca Modelo Número serie Valor $
Otros Objetos 04: dentrofuera Nombre Marca Modelo Número serie Valor $
TOTAL:
ADJUNTAR FOTOS OBJETOS DIVERSOS:
COBERTURA DE JARDINERÍA Y ESPARCIMIENTO
Se cubre por Robo y/o Hurto dentro del domicilio,
Cortadora de césped: Marca Modelo Número serie Valor $
Bordeadora: Marca Modelo Número serie Valor $
Bicicletas: Marca Modelo Número serie Valor $
Objetos adicionales 01: Nombre Marca Modelo Número serie Valor $
Objetos adicionales 02: Nombre Marca Modelo Número serie Valor $
Objetos adicionales 03: Nombre Marca Modelo Número serie Valor $
Objetos adicionales 04: Nombre Marca Modelo Número serie Valor $
ADJUNTAR FOTOS DE JARDINERIA Y ESPARCIMIENTO:
SEGURO TÉCNICO
Es para COMPUTADORAS PERSONALES Instaladas en el domicilio asegurado con alcance de Todo Riesgo (incluido hurto), incluyendo el adicional de “Fallas en el aprovisionamiento de energía eléctrica de la red pública”.
Equipos de computación CPU-Monitor-Mouse-Teclado, Scanners, Impresoras, Multifunción: dentrofuera Marca Modelo Número serie Valor $
Notebook: dentrofuera Marca Modelo Número serie Valor $
Netbook: dentrofuera Marca Modelo Número serie Valor $
S.Tecnico - Otros 01: dentrofuera Nombre Marca Modelo Número serie Valor $
S. Técnico - Otros 02: dentrofuera Nombre Marca Modelo Número serie Valor $
S. Técnico - Otros 03: dentrofuera Nombre Marca Modelo Número serie Valor $
S. Técnico - Otros 04: dentrofuera Nombre Marca Modelo Número serie Valor $
ADJUNTAR FOTOS DE SEGURO TECNICO:
ACCIDENTES PERSONALES Personal de Servicio
Ampara por muerte e invalidez permanente (total o parcial) a una persona nominada en póliza
Nombre y apellido: DNI: Domicilio: Fecha de Nacimiento: Tarea que desempeña:
Hasta la suma máxima de $ 50.000. $:
CRISTALES
Cubre todas las piezas vítreas y/o espejos colocados en posición vertical al piso. Tomar como parámetro la pieza vítrea mas cara del a vivienda. $:
RESPONSABILIDAD CIVIL HECHOS PRIVADOS Si posee PiletaNo posee pileta
Cubre la responsabilidad civil emergente de los hechos privados (incluyendo el suministro de alimentos, uso de piletas de natación y la tenencia de animales pero no las enfermedades que pudieran transmitir), imputables al Asegurado y/o su cónyuge siempre que conviva con él y/o cualquier otra persona por quien el Asegurado sea legalmente responsable. $:
BENEFICIOS INCLUIDOS • Incendio de edificios y contenido en general • Adicional de Granizo sobre edificio y contenido • Ajuste de suma asegurada incendio edificio y contenido • Robo y/o hurto contenido general • Robo y/o hurto de objetos específicos en el domicilio • Todo riesgo de electrodomésticos en edificio • Seguro técnico para computadoras • Robo e incendio objetos específicos en la Argentina y países limítrofes • Todo riesgo objetos diversos en el mundo • Rotura o rajadura de cristales • Adicional de granizo para cristales • Responsabilidad civil privada • Responsabilidad civil linderos • Daños por agua al contenido
BENEFICIOS ADICIONALES (sin costo)
• incendio y daños directos como consecuencia de huracán, ciclón y tornado, cubiertos hasta la suma asegurada de incendio. • Gastos extraordinarios como consecuencia de siniestro cubierto po r estadía de hotel y/o alquiler de vivienda. • Gastos como consecuencia de siniestro cubierto por limpieza de restos, retiro de escombros, demolición de edificios y desmantelamiento de maquinarias e instalaciones • Sistemas de Urgencia domiciliarias durante las 24 hs. en plomería, personal de vigilancia, gas, electricidad, cerrajería y cristales.
Opciones Especiales: Pensadas para cuidar todos los detalles
• Alimentos en Freezer (incendio) • Traslado de mobiliario a consecuencia de incendio o inundación • Robo de objetos diversos especiales • Robo de dinero/valores dentro del domicilio • Robo de documentos personales (DNI y/o cédula de identidad y/o Pasaporte y/o Registro de conductor)
