*Por favor complete el formulario en mayúsculas.

Datos Personales

NOMBRE Y APELLIDO DEL ASEGURADO

NOMBRE Y APELLIDO DEL TITULAR DEL VEHICULO

DOMICILIO DEL ASEGURADO

DNI DEL ASEGURADO

DNI / CUIT DEL TITULAR DEL VEHÍCULO

CUIT DEL ASEGURADO

TIPO DE IVA
(Puede ser Consumidor Final , Monotributista o Responsable Inscripto)

TELEFONOS
(Celular y fijos tanto laboral como personal )

ESTADO CIVIL

FECHA DE NACIMIENTO

NACIONALIDAD

CIUDAD DE NACIMIENTO

VENCIMIENTO DEL REGISTRO DE CONDUCIR

PROFESIÓN

EMAIL

FACEBOOK

Datos del Riesgo a Asegurar:

PATENTE DEL VEHÍCULO

MARCA

MODELO

AÑO

NUMERO DE CHASIS O CUADRO (SI ES UNA MOTO )

NUMERO DE MOTOR

ACCESORIOS
VALOR:
VALOR:
VALOR:

ADJUNTAR FOTOS de la siguiente forma:

1. Foto de frente que se distinga la Patente
2. Foto PRIMER PLANO PARABRISAS haciendo un acercamiento
3. Foto PRIMER PLANO LUNETA
4. Foto PARTE TRASERA que también se distinga la patente
5. Foto LATERAL DERECHO dejando un espacio tanto adelante como atrás para poder visualizar bien el vehiculo
6. Foto LATERAL IZQUIERDO que quede una luz tanto adelante como atrás
7. Foto de cubierta para determinar desgaste
8. Foto de techo exterior
9. foto de Cédula verde y tarjeta/oblea de GNC
10. foto de Numero VIN/Chasis

Forma de Pago de la Póliza:

La modalidad de Pago puede ser de dos formas, por cupón en cualquier medio de pago Rapi
Pago, Pago Fácil o Provincia Net, también se puede pagar este cupón por la modalidad
Bancaria de Pagos Mis Cuentas o Pago Link , la otra forma es a través de los medios Bancarios
de Tarjeta de Credito o Cbu.

Vigencia :
La Fecha en que se quiere hacer el contrato, la misma no puede ser anterior a la contratación del
seguro

FORMA DE PAGO
TarjetaCBU

Banco:

Nº CBU:

NOMBRE DEL TITULAR

NÚMERO DE TARJETA

TIPO DE TARJETA (Visa, Mastercard, etc)

FECHA DE VENCIMIENTO
Mes:
Año: